Por: Sergio Romero
“…la fricción es la fuerza que ofrece resistencia a este impulso …”
Beachwells. Australia
La cabina de mando estaba inundada por humo, bocinas, timbres y voces automatizadas. Aun así, el desempeño de la tripulación se encontraba dentro de márgenes aceptables. Pero al desarrollarse las circunstancias y constituyendo ello la mayoría de las veces una sorpresa o un hecho repentino para los tripulantes, las defensas disponibles eran el conocimiento, la experiencia, incluyendo la construcción de dicho conocimiento, la calidad del entrenamiento y la toma de decisiones, entre otros. Al apagar el motor equivocado y no poder evitar la inclinación tan pronunciada, ello no sólo significaba que las defensas no impulsaron suficiente fricción o que no estaban alineadas para superar esta inminente colisión, sino también que aquello que derrotó a la tripulación fue las fuerzas hacia abajo, la gravedad, la resistencia y todas las consecuencias de este evento no deseado. Buscar en los recuerdos, los manuales, los procedimientos y luchar probablemente en el primer encuentro real con una emergencia como ésta aparecerá bien redactado en un enunciado de causa probable de algún informe de accidente de avión.
Sin embargo, ¿dónde comenzó realmente todo esto? ¿Se considera los SARPs del Anexo 13 de la OACI cuando, con respecto a las conclusiones del informe de investigación, dice: “la lista de las causas y/o los factores contribuyentes debe incluir tanto las causas sistémicas inmediatas como las más profundas y/o los factores contribuyentes”? Muchos de aquellos que investigamos, analizamos y gestionamos el desempeño de la seguridad dentro de nuestras organizaciones de aviación y tratamos de mejorar la seguridad de los vuelos estamos leyendo el documento desde la última página hacia el principio. Además, podría estar mal, aunque pareciera que se reduce tiempo y esfuerzos. Bueno, sólo me recuerda a mi hija, la menor. Muchas veces me atrapó en medio de una película de David Mamet, y tan perspicaz como es ella, siempre me contaba el final de la historia. Sin embargo, le respondía en forma constante y repetida, al igual que sus hermosos rizos "los detalles y la historia en sí hacen la diferencia, Negrita".
Es claro que cuando ocurre un accidente de aviación, es difícil convertir el rompecabezas en una imagen clara y visible. Todo se desmorona en pedazos pequeños y borrosos. Y cada una de esas piezas significan las condiciones latentes que no fueron monitoreadas. Éstas son las causas sistémicas más profundas que la OACI necesita o nos exige analizar y compartir para mejorar el sistema. Por supuesto, todo esto colisiona naturalmente con los objetivos directos y primarios (instintivos) de algunas organizaciones: Ganancias, retorno de la inversión de recuperación rápida y modificación agresiva de las condiciones de producción. ¿Podemos seguir el manual en este caso? ¡Debemos hacerlo! ¿Cuáles son estas condiciones más profundas que vi en muchas organizaciones de aviación?
Falta de una cultura de sistema de gestión.
Cultura de naturaleza constante de cubrir el hoyo que acaba de aparecer.
Tendencia directiva de corregir en vez de prevenir.
Priorizar en tareas del momento en vez de poseer una cultura de calidad PHVA.
A estas alturas del juego, es claro que cuando hablamos del SMS o cualquier sistema de gestión, cuyo propósito sea prevenir accidentes, condiciones latentes, cultura, estilos de gestión o muchos otros factores contribuyentes, las organizaciones están experimentando un choque entre dos superficies: La primera son las defensas como conjunto o marco organizativo. La segunda es cómo los humanos siguen o ejecutan los procedimientos dentro del marco organizativo. Por lo tanto, estamos hablando aquí de fricción, o para ser más precisos, fricción operativa basada en la seguridad. ¿Cuál es la definición clásica de este término? La fricción es una fuerza entre dos superficies que se deslizan o intentan deslizarse entre sí. En ese sentido, tenemos:
El conjunto de defensas o el marco organizativo, que constituye una de las defensas.
La forma en que los humanos siguen o ejecutan los procedimientos dentro del marco organizativo; es decir, las tradiciones, la cultura, los artefactos, los símbolos y el hardware, que constituyen la segunda superficie.
Durante los requerimientos operativos y el desempeño pertinente por parte de la organización, el ser humano demuestra criterio, experiencia, conocimiento y principalmente actitud. Entonces, luchamos por tener disponible un desempeño basado en estándares para las operaciones, la administración o la seguridad. Sin embargo, si esto no está respaldado, como lo exige la OACI, por un esfuerzo continuo, los recursos se desperdician y la eficacia es incluso imposible. En este escenario, presenciamos el choque entre estas dos superficies. ¿Cuál es el papel del SMS? Es la fuerza opuesta a la forma en que los humanos intentan ejecutar las tareas. Según una publicación de la BBC, “la cantidad de fricción depende de los materiales de los que están hechas las dos superficies. Cuanto más rugosa es la superficie, más fricción se produce. La fricción también produce calor. Si te frotas las manos rápidamente, sentirás que se calientan”.
Por lo tanto, para recapitular: Tenemos los requisitos y el marco organizativo. También tenemos la forma en que concretamos dichos requisitos de conformidad con las tradiciones, la cultura, los artefactos y los símbolos. Éstas mencionadas anteriormente son las dos superficies. Estas dos superficies interactúan entre sí para que las organizaciones puedan lograr sus propósitos o intentar hacerlo. Esta interacción por naturaleza es la fricción operativa basada en la seguridad que, a su vez, define la calidad de la seguridad a través de su rugosidad o fuerza. Quiere decir que cuánto más rugosa (más fuerte) la superficie; es decir, a mayor calidad, monitoreo continuo y reporte y manejo de condiciones latentes y cultura, más fricción (o seguridad) se produce; es decir, se logra el equilibrio adecuado o la negentropía, de suerte que la seguridad se gestiona organizacionalmente a un nivel aceptable de riesgos. ¿Para qué? Para evitar ser vencido por los peligros, vigilar en modo preventivo el entorno operativo y en las dimensiones adecuadas; es decir, la diferencia entre causas y consecuencias es justamente dónde comienza todo en la gestión organizativa de la operación y no en la operación misma. Una vez que manejemos ese conocimiento, estaremos previniendo en lugar de corregir todo el tiempo, lo cual implica una operación costosa, no rentable e insegura.